Primeiro Nome:   Último Sobrenome:

 Em observação às normas sanitárias e legais, declaro que estou ciente da minha responsabilidade quanto às informações que fornecerei adiante.

1) Você apresenta um ou mais dos sintomas a seguir? Qual(is)?
- Temperatura corporal acima de 37,5ºC
- Tosse
- Falta de ar
- Falta de olfato
- Náusea
- Vômito
- Diarreia
- NÃO APRESENTO NENHUM DESTES SINTOMAS

2) Alguém que mora na mesma casa testou positivo para COVID-19 nos últimos 10 dias ou teve sintomas nas últimas 24 horas? NÃO SIM